2006年6月10日上午，*******供电有限公司变电管理所检修人员在35kV任凤变电站进行35kV312-2刀闸消缺工作,运行人员在巡视设备时发现311开关及311-4刀闸接头过热。与调度联系后，操作人员将311开关及311-4刀闸由运行转检修。因312-2刀闸消缺工作未办理工作终结手续，311开关及311-4刀闸的消缺工作未开具工作票。操作队队长吕××安排靳××（死者，31岁，1997年参加工作，变电值班员）和其一起对311开关粘贴试温蜡片。靳××在吕××去拿试温蜡片时，独自登梯高2米的人字梯，身体失稳，从1米多高处跌落，安全帽脱落，右后脑撞击开关基础右角处，导致脑颅损伤并伴有大量失血死亡。
一、事故暴露的问题
（一）现场管理混乱。生产现场管理不严，基本的安全工作要求落实不到位，值班人员不按规定着装、不按规定系好安全帽下颚带。
（二）违章指挥。在仅完成安全措施的布置、检修人员还未开具工作票、许可人对工作未许可的情况下，操作队队长吕××违章指挥在35kV设备上粘贴试温蜡片。
（三）制度执行不到位。为防止高处坠落，在农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施中明确规定“梯子登高要有专人扶守，必须采取防滑、限高措施”，靳××在无人监护、无人扶守梯子的情况下，自行登梯，造成高处摔跌。
二、对有关责任人员的处理情况
事故发生后，天津电力公司组织进行了调查、分析。 6月19日，天津农电管理公司和安全监察部负责人到国家电网公司进行了“说清楚”专题汇报，并提出了对相关责任人员的处理意见。6月23日，天津农电管理公司负责人到农电部就6.10事故的有关事项再次进行了汇报。
给予操作队队长吕××降级处分，给予变电管理所所长降级处分，给予潘庄供电营业所党支部书记行政记过处分，给予安监科科长、生技科长、变电管理所安全员行政记过处分，给予宁河供电有限公司主管安全副总经理行政记大过处分。宁河供电有限公司总经理给予行政记过处分。
三、认真吸取事故教训，狠抓工作落实
（一）规范现场作业行为。进入作业现场，工作负责人要全面检查并确认员工系好安全帽和正确着装；要严肃工作许可手续的规范履行，禁止无票、超前、超范围工作行为；进行梯子登高作业，必须始终有专人现场监护、扶守，并采取防滑、限高措施。
（二）狠抓现场作业的安全督查。要纠正放松简单作业、小型作业等现场安全督查的错误思想，紧盯每一个检修、施工作业现场，督查工作票签发人、工作负责人、工作许可人、安全员等关键岗位人员的履职情况，督查安全规程的执行和农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施的落实情况，及时查处和纠正作业现场的违章行为。
（三）提高现场作业的安全技能。围绕安全规程的贯彻执行，重点抓农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施的现场落实，要采取理论学习和实际演练相结合的方法，使员工在牢固掌握的同时，提高在实际工作中的应用能力和执行水平，有效防止高空坠落伤害事故的发生。
当前，正值迎峰度夏，防汛抗旱，检修施工任务繁重，人员作业频繁，农电安全生产也进入事故易发期，为做好近期的安全工作，特提出以下要求。
（一）严格管理，严格考核。各单位要坚持全面、全员、全方位、全过程的安全管理，合理安排工作，合理调配人员，确保生产现场安全管理不失去控制、不出现真空、不降低执行标准。要深入开展“创建无违章个人，无违章供电所（班组）”活动，推行标准化作业，杜绝违章行为，加大考核力度，严格责任追究，促使员工形成严谨、规范的工作作风，增强遵章守纪的安全意识和执行能力。
（二）紧盯现场，加强督查。各单位要结合目前作业任务重、涉及面广、参与人员多、气温高等生产特点，合理安排、全面把握每一个检修、施工现场的安全管理和监督。要增加现场督查力量，提高现场督查水平，抓住安全生产关键岗位人员的现场履职，抓住安全规程的现场执行和农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施的现场落实，使安全督查工作真正取得实效。
（三）扭住关键，狠抓落实。各单位要根据近期电网负荷重、工作任务多、保电压力大等安全生产特点，结合农电检修、施工现场安全大检查情况，通过开展安全性评价工作，全面梳理、认真分析安全生产和管理中存在的问题，找出影响安全生产的关键环节和主要控制点，提出超前防范措施，强化员工的安全意识和技能培训，提高员工在实际工作中对安全规定、防范措施的应用能力和执行水平。
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