医疗保险制度改革政策问答

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医疗保险是针对疾病诊治所发生医疗费用的保险。其特点是：风险共担和补偿损失。在目前的经济条件下，基本医疗保险对参保人员提供的医疗服务仅限于基本的范畴，及基本用药、基本诊疗和基本服务项目。按照一收定支的基金筹集原则，医疗保险允许的支付范畴是基本的和有限的。

1、基本医疗保险的筹集标准是多少？
基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳，单位缴纳按本单位上年度职工工资总额（按国家统计局现行规定列入工资总额的统计口径计算）的6%缴纳；在职职工按个人本人上年度工资总额（包括工资、奖金、津贴、补贴等）的2%缴纳。退休人员个人不缴费。

2、什么是基本医疗保险个人帐户？
基本医疗保险个人账户是医疗保险经办机构为参保人员设立的医疗专用账户，用于支付门诊医疗费和住院医疗费中规定需要个人账户负担的部分。个人账户使用完后，门诊医疗费用和住院医疗费用中规定属于个人负担的部分，由参保人员以现金支付。职工与单位解除劳动合同、死亡后，个人账户予以注销，余额按规定支付给本人或继承人。

3、参保人员住院治疗应遵守那些规定？
（1）参保人员住院首诊原则上必须在定点医疗机构。在办理住院手续前，首先应按规定在单位社保办机构办理登记手续。办理入院手续时，应主动将本人的《医保证》、身份证交定点医院核实，并由本人（或亲属）在《入院登记表》上签名；急诊住院未及时在单位社保办机构办理手续和没有使用《医保证》办理住院登记手续的，应在办理住院后3个工作日内，补办住院登记手续。未按规定办理，出院时医疗费用清单没有加盖医保专用章，其发生的医疗费统筹基金不予支付。
（2）因病情需要，参保人员申请转非定点医疗机构或省外就医，应有首诊定点医疗机构医师提出诊疗意见，填写《转院证明》，并加盖定点医疗机构印章，参保人员持《转院证明》到单位医保经办机构办理核准手续。
（3）参保人员住院期间因定点医疗机构无相应设备、药品需到院外诊疗、购药的，应持主治医院提供的《院外检查（治疗）、购药申请表》，主治医师签字、医院医保办核准加盖印章后方可办理（申请表要妥善保管，并作为院外就医、购药的报销凭证）。接受诊疗、购药的定点医疗机构应凭参保人员《医保证》，按经核准的《院外检查（治疗）、购药申请表》内容进行相应的诊疗和购药。
（4）定点医疗机构提供的医疗服务超出基本医疗保险范围由个人自费的、应事先告知参保人员或其家属并经签字认可。

4、患有规定门诊慢性病并经鉴定确认的参保人员，在治疗规定门诊慢性病门诊就医时，应遵守那些规定？
（1）从2010年1月1日起，使用统一印制的“规定门诊慢性病专用病历”（以下简称专用病历）、“规定门诊慢性病专用处方”（以下简称专用处方）。专用病历和专用处方由单位填制，粘贴本人近期照片并加盖单位社保经办机构印章后，交已鉴定确认的规定门诊慢性病患者本人保管使用。
（2）不得将本人“专用病历”转借他人使用，不得要求超量（三个月量）或开非治疗所患慢性病的药品，不得私自修改病历。
（3）所购药品要与处方一致，范围外药品不能从统筹基金报销。
（4）患有规定门诊慢性病异地居住的退休人员，必须在二级甲等以上医院就医购药，费用报销必须附门诊处方、发票以及注明药品名称、数量和单价的购药明细单。

5、医疗费用报销有哪些规定？
（1）门诊医疗费用报销。在本单位医务所就医购药的，可在单位医务所刷卡结算；在单位以外的医疗机构或药店就医购药的，患者持真实有效的就医发票，到单位社保经办机构或协议委托报销门诊医疗费用的银行进行报销。
（2）住院医疗报销。参保人员出院报销住院医疗费用时，必须出具入院、出院证明、住院医疗费用明细清单（加盖医保专用章）、住院医疗费用发票、《院外检查（治疗）、购药申请表》、考勤表、住院病例复印件（加盖医保专用章）等相关材料到单位社保经办机构审核报销。
（3）规定门诊慢性病种医疗费用的报销。
a规定门诊慢性病用药，必须时治疗该慢性病种且符合三个目录范围的才能予以报销。
b治疗规定门诊慢性病需要住院的，执行住院医疗费用报销有关规定。
c规定门诊慢性病参保人员所发生的门诊医疗费用报销，参保人员持“专用病历”、“专用处方”、定点医疗机构门诊发票、购药明细清单（注明所购药品名称、数量和单价）到单位社保经办机构审核报销。

6、规定门诊慢性病种种类、诊断标准及申报所需材料由那些？
（1）肺部疾病（慢性阻赛性肺部疾病、支气管哮喘、肺源性心脏病）。本病种所需资料：肺功能、X线检查、心电图。
（2）各种心脏病。本病种所需资料：X线检查、心电图、心脏彩超。
（3）肝硬化。本病中所需资料：B超、生化检查、免疫学、清血检查。
（4）高血压病（二级以上）。本病中所需资料：X线检查、心电图、心脏彩超、生化检查、尿液检查、眼底检查。
（5）糖尿病。本病中所需资料：生化检查、尿液检查、眼底检查。
（6）肾功能衰竭。本病中所需资料：生化检查、尿液检查、B超。
（7）脑血管意外后遗症。本病中所需资料： 影像学检查。
（8）器官移植手术。本病中所需资料：组织学检查、生化检查、尿液检查、B超。
（9）恶性肿瘤。本病中所需资料：影像学检查、病理学检查。
（10）精神分裂症
（11）非特异性关节炎（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎）。本病中所需资料：影像学检查、生化检查、免疫学清血检查。
（12）再生障碍性贫血。本病中所需资料：血液常规检查、骨髓细胞形态学检查、血液免疫学检查。
（13）慢性病毒性肝炎（活动期）。本病中所需资料：生化检查、免疫学清血检查。
（14）慢性肾小球肾炎、肾病综合症。本病中所需资料：生化检查、尿液检查。
（15）系统性红斑狼疮、系统性硬化症。本病中所需资料：学期常规检查、免疫血清学检查、尿液检查、X线检查、组织学检查。
（16）震颤麻痹、运动神经元病。本病中所需资料：影像学检查。
（17）结核病
（18）消化性溃疡
（19）骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜。本病中所需资料：血液常规检查、骨髓细胞形态学检查、血液免疫学检查。
提供资料各病种共同部分：
a提供定点医院出具的近期（六个月）疾病诊断证明书。异地居住的须为当地二级甲等以上医院。
b提供近六个月内医院门诊病例原件和（或）住院病历复印件。

7、规定门诊慢性病种费用报销限额控制标准是什么？
除恶性肿瘤、肾透析、器官移植术后的抗排异治疗三种疾病没有设置限额外，对其他规定门诊慢性病种施行年度医疗费限额控制。限额以内按住院医疗费规定比例报销；超过限额以上的部分个人负担30%。限额标准为：一种疾病4000元，同时有两种疾病7000元，同时有三种疾病10000元。

8、《三个目录》具体指什么？
《三个目录》是指国家和省政府规定并颁发的《药品目录》、《医疗服务设施范围和标准》、《诊疗项目目录》。属于《三个目录》范围内的药品（临床治疗必需、使用广泛、疗效好）、诊疗项目、医疗服务可按保险规定按比例报销，不在范围内的全部个人自费。

9、没有纳入医疗范围内的药品有哪些？
（1）主要起营养滋补作用的药品；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（5）劳动保障规定医疗保险基金不予支付的其他药品。

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